第37回 国際泌尿器科学会での発表

ポルトガルのリスボンで開催される第37回国際泌尿器科学会(SIU)で10月22日に小堀善友先生がシンポジウムで「家庭で出来る、スマホを用いた精液検査について」発表します。

Controversies in Urology | Role of Urologist vs. ICSI for an Infertile Couple
Chair: Craig Niederberger, United States
1415-1420 Introduction
Craig Niederberger, United States

1420-1440 They’ll Come to the Urologist First—Sperm Tests at Home
Yoshitomo Kobori, Japan

1440-1500 Who Needs ICSI? Where the Urologist Can Increase Sperm to IUI Range
Ohad Shoshany, Israel

1500-1520 Without the Urologist There Would Be No ICSI—The Dawn of Stimulation Protocols for Micro-TESE
Alayman Hussein, Egypt

1520-1540 Men Need Urologists—Bad Sperm Means Poor Male Health
Satur Lujan, Spain

1540-1545 Summary
Craig Niederberger, United States

~体外受精するときに、精子がなかったらどうしよう~

精子濃度の極端に低い男性からのお悩み相談
~体外受精するときに、精子がなかったらどうしよう~
不妊症の治療はカップルで行う事が基本です。
ご主人の精液検査を3回行いましたが、2回はごく僅かの運動精子が存在しましたが、1回は遠心分離して何度も見直しましたが、精子を見つけることが出来ない無精子の状態でした。
このように、時には僅かながら射精液に精子が存在するが、時には精子がいないこともある場合を、cryptozoosperimia (隠れ精子症、クリプト精子症)と言っています。
このような場合に、顕微授精(ICSI)が選択されるわけですが、顕微授精の当日に射精液を調べて精子が存在しない場合は、受精に用いる精子がないために、治療がキャンセルされてしまいます。通常、採卵に備えてホルンによる刺激療法を受けていますので、女性(奥様)の肉体的・精神的・経済的負担は大きいものがあります。
そこで、「顕微授精当日に用いるべき精子がない」という事態を避けるために、あらかじめ精子を凍結保存しておくことが勧められています。(精子のバックアップ凍結保存と呼ばれています)。
しかし、このバックアップ精子凍結保存は万能ではないのです!
「確かに、凍結保存する時には精子は存在したのですが、これを融解して精子を探し出そうとしても、見つからない」と言う事態が起こりうるのです。
極少数の精子を凍結保存している場合に、実際経験される事なのです。
理由は、以下の様なことが考えられます。
① そもそも、凍結保存の時に、うまく精子が回収出来ずに1つの精子も凍結保存されていない。
② 凍結保存容器の壁に付着してしまい、回収出来ない。
③ 融解過程で、精子がこわれてしまう。
同じように、極少ない精子を凍結保存しなければならない場合が、非閉塞性無精子症で顕微鏡手術により精巣精子を採取した(MD-TESE, micro TESE)場合に、極少数の精子しか回収出来ないため、これを凍結保存して顕微授精に用いるとなると、上述したのと同じ事態が起こる可能があります。
バックアップ精子凍結保存が万能でないとは?
どの施設でも経験していることですが、実際にどのくらいの頻度で、「顕微授精の時にバックアップ凍結保存されているはずの精子が回収出来ない」という事態が起こっておるのかを調べた研究はこれまでありませんでした。
最新の研究成果が、米国の生殖医学会雑誌Fertility & Sterilityに掲載されました。
(Kathrins M, et al. Fertil Steril. 2017; 107: 1300-1304)
この研究で、射精液の精子にしろ、精巣精子にしろ、極少ない精子数をバックアップ凍結保存して顕微授精時に融解して精子回収を試みた、結果はどうだったのでしょうか?
臨床上、何となく数%ぐらい有るかな?と思っているように、クリプト精子症や総精子数が10万以下の場合、射精液中の精子を凍結保存して、これを融解して精子を探して、精子が見つからないケースが、クリプト精子症で8.5%・総精子数10万以下の場合に2.8%でおこります(図1)。

Table1

それでは、精子の由来によって差があるのでしょうか?
精子を精液から採取した時には、クリプト精子症や総精子数が10万以下の場合は7.1%で凍結保存―融解後に精子を見つけることが出来ませんでした。非閉塞性無精子症でTESEを行ない精巣から精子を回収し、凍結保存―融解した時には、クリプト精子症や総精子数が10万以下の場合は、5.8%で精子を見つけることが出来ませんでした(図2)。

Table2

やはり、数%で凍結保存後に融解した時に、精子が見つからない最悪の事態が起こるのです。
そこで、このような、事態を避けるために、非常に少ない精子(例えば1-9精子)でも凍結保存―融解後に精子が確実に回収出来る方法を、獨協医科大学越谷病院リプロダクションセンターでは、確立しています。

この内容は、論文掲載されましたら、再度報告いたしましょう。

女性の妊活と仕事

2017.09.05 | 不妊症全般, 新知識

現在、女性の社会進出と若い世代の賃金が低く抑えられていることが相まって、共働きのカップルが増加しています。国内で、妊活時期の女性が労働についている割合に、地域によって差があるのでしょうか?

3世代以上が同居していた大家族の時代から、夫婦(カップル)だけの最小単位の家族構成が増加している時代ですので、大都市を抱える県とそれ以外では、家族の大きさが違うため、妊活・子育てを手助けできるマンパワーの差が色濃く出てくると、容易に想像できると思います。実際そうでしょうか?

総務省の国勢調査(平成27年)のデータから、厚生労働省のまとめた資料(http://www.mhlw.go.jp/bunya/koyoukintou/josei-jitsujo/dl/16c.pdf)によれば、都道府県別の女性の生産年齢(15歳~64歳)の労働力率は、島根県が74.6%と最も高く、福井県(74.2%)・富山県(73.9%)・山形県(73.5%)・鳥取県(73.4%)がこれに続いています。

労働力率が低いのは、奈良県が61.1%と最も低く、兵庫県(63.9%)・神奈川県と大阪府(64.4%)・埼玉県(65.6%)となっていました。
25歳~44歳の子育て世代に限って労働力率を見ても、同様の傾向があり、島根県(85.3%)・山形県(84.9%)・福井県(84.6%)・鳥取県(84.2%)・富山件(84.0%)でありました。子育て世代の労働力率が低いのは、奈良県(71.1%)・神奈川県(71.6%)・兵庫県(71.9%)・大阪府(72.6%)・埼玉県(72.9%)でした。

地域毎に、年齢別の女性の労働力率を示すと、図1-4のようになり、どの県もM字型の分布を示していました。(図1-4)

Figure1

Figure2

Figure3

Figure4

この中で、労働力率が高く、子育て世代での低下率(仕事から離れる率)が低い県の代表として、鳥取県を取り上げ、逆に労働力率が低く、子育て世代に仕事から離れる率が最も高い県である神奈川県を取り上げてみましょう。
未婚女性と結婚した女性の職に就いている割合は、鳥取県では年齢階層ごとに見た差が17.75であるのに対し、神奈川県では31.3%に達していました。ちなみに、未婚女性の労働力率は両県で大きな差はありませんでした。(図5)

Figure5

そして、重要な点は、それぞれの県の合計特殊出生率は、1.6 vs 1.31と大きな差がありました。
「仕事を続けやすい環境=子どもを産み育ててゆきやすい環境」
という事がはっきりと見て取れるデータといえるでしょう。

腎臓の機能が悪くなると精子力は落ちますか?

精子が作られることも、全身の代謝活動の一環でありますので、腎臓の機能が悪くなれば、精液検査の結果も悪くなるのだろう事は、想像に難くないことです。
しかし、意外なことに、慢性腎臓病の重症度(極軽症のものから人工血液透析が必要な段階まであります)と精液検査の関連を調べた研究はほとんど有りません。
これに関して、スエーデンから、慢性腎臓病(chronic kidney disease: CKD)の程度と「精子力」の関係を調査した論文が発表されています。(Lehtihet M, et al. Andrologia 2015; 47: 1103-1108)
慢性腎臓病の重症度は、2002年のNational Kidney Foundationの分類に従って判定しています。(表1)

Table1

これによれば、精液量・正常形態精子率・頭部形態異常精子率・頸部形態異常精子率の4項目以外の、全ての精液検査のパラメータと、副性器(精嚢や前立腺)の機能は、CKDのステージが進む程(腎臓の機能が悪くなるほど)悪くなる事が判りました。(表2)

Table2

やはり、腎機能も「精子力」に影響するのですね。
この原因を考えますと、腎機能低下の主な原因が糖尿病でありますので、高血糖による血管障害(血流障害)・酸化ストレスの増加(精子膜の脂質の障害やDNA損傷)・内分泌環境の変化(高プロラクチン血症・血中テストステロン濃度の低下)などが挙げられます。
それでは、腎機能が回復した場合はどうなるのでしょう。
腎移植を受けた場合の、精子力の変化についいては、次回説明する事にしましょう。

第24回関東アンドロロジーカンファレンス

来る9月9日(土)に開催予定の第24回関東アンドロロジーカンファレンスにて下記の通り、当院における「男性がん患者さんの精巣精子採取術」に関しての発表が有ります。

講演:「獨協医科大学越谷病院におけるONCO-TESEの現状」
〇寺井 一隆1)、岩端 威之1)、鈴木 啓介2)、大野田 晋1)、山本 篤1)、宮田あかね1)、小堀善友2)、杉本公平1)、岡田弘1)2)
1)獨協医科大学越谷病院 リプロダクションセンター 2)獨協医科大学越谷病院 泌尿器科

■第24回関東アンドロロジーカンファレンス開催概要
日程:平成29年9月9日(土)
時間:14:00~17:40 
会場:ホテルメルパルク東京 4階「白鳥」

事務局

騒音は男性不妊に関係しますか?

環境騒音は、動物実験モデルでは繁殖力に影響すると結論されています。
ヒトの場合はどうでしょうか?
騒音により、ストレスが生じ、このために視床下部-下垂体-精巣系の内分泌調整機能が障害宇され、精子形成に悪影響が出るのでは?と推定されています。
この疑問に答えるデータが韓国から出てきました。(Min KB, et al. Environmental Pollution. 2017; 226: 118-124)
韓国の環境省の騒音測定結果と男性不妊の関係を調査しています。
生殖年齢を20歳から59歳と定義して、2002年の全体対象人口(男性人口)の2.2%に当たる1025340人を前向きに調査しました。
先天奇形・感染症・尿路性器の外傷・精巣がんを除外しています。
2013年まで経過観察して、男性不妊との関係を調べました。
昼間の騒音:60デシベル(dB)以下とそれ以上<ヨーロッパの環境基準に準拠>
夜間の騒音:55dB以下とそれ以上<心筋梗塞に影響があるとされる閾値>
男性不妊の定義はICD-10 code N46に従っています。用いた精液検査の基準値はなぜかWHO1999版(精子濃度の基準値が2000万/ml以上)でした。
この結果、昼間騒音が60dB以上、夜間騒音が55dB以上ではそれ以下と比較して、男性不妊の割合が高い結果でした。(図1)

Figure1

さらに、騒音の程度を4段階に分けた場解析でも、昼間も夜間も騒音が基準を超すと、どの程度の騒音でも男性不妊の割合は増加していました。(表1)

Table1

しかし、騒音の増加と男性不妊率は、相関関係は見いだせませんでした。
やはり、静かな環境は大切なようです。
日本の環境基準を示しておきましょう。この研究の基準値より、もう少し静かな環境が勧められているようです。
(表2)

Table2

若い時にがんと診断された男性の結婚と子作り

近年、青年期以前にがんと診断されたが、その後の治療のおかげでがんは治り、普通の生活が送れるようになる患者さんが増えています。
これらのがんが治癒した男性たちが、結婚して自分の子どもを持ちたいと考えるのは、ごく自然な流れであると言えます。
さて、これらの男性たちの結婚・子作りはどうなっているのでしょうか?
ノルウェーから、多くの症例を長年調査した論文が出ています。Gunnes MW, et al. BJC 2016; 114: 348-356
ノルウェーでは1953年以降、全ての臨床医と病理医はがん患者と登録することが義務づけられています。従って、この年以降の全てのがん患者に関して、全数調査が可能になっています(60年以上前のことです)。この論文では、1965年から1985年にノルウェーで誕生した男性626495人がリクルートされ、この中で2007年12月31日までに、2つめのがんを発症した人や、他国に移住した人を除外し、25歳以前にがんと診断された2687人を解析の対象としています。
これらの男性について、以下の項目ががんの種類ごとに解析されました。
①結婚しましたか?
②お子さんは授かりましたか?
③お子さんを持てた手段は、体外受精などの生殖補助技術(ART: assisted reproductive technology)を利用しましたか?
④生まれてきたお子さんに先天奇形は有りませんか?
その結果、図1 Bに示しますように、がんでない同年代の男性が結婚している状態を1とした場合、がん患者さん全体では、ハザード比(HR: Hazard Ratio)が0.93であり、わずかに結婚しづらい事が判ります。がんの種類ごとに見てみると、中枢神経系のがんや網膜芽細胞腫では、それ以外のがんと比較して、さらに結婚している割合が低くなっていました(HR: 0.6程度)

Figure1

図1 Aを見てみましょう。
25歳以前にがんと診断された男性では、子どもを持てる可能性が、がん患者さん全体でハザード比0.72と低くなっています。特に、非ホジキンリンパ腫や悪性度の高い中枢神経系のがん・交感神経系のがん・網膜芽細胞腫で低くなっていました(ハザード比 0.5~0.6)
我々泌尿器科の治療対象である、胚細胞腫(精巣がん)の男性では、ハザード比 0.77とやや子どもを授かりにくい結果でした。
子どもを授かるか否かは、結婚しているかどうかに左右されますので、結婚している男性のみを対象にして解析を行っています(図1 C)。
がん患者さん全体では、結婚している男性でも子どもを持てる可能性はハザード比 0.71と婚姻の有無を考慮しない場合と同様に低くなっていました。
非ホジキンリンパ腫の場合はハザード比 0.67、精巣がんの場合もハザード比 0.64と結婚していないより悪くなりました。
この原因に関しては、論文の中では明らかにしていません。
次に、子どもを授かるためにARTを利用した割合ですが、表1に示しますように、がんでない同世代の男性に比べて、3.32倍になっています。

Figure2

やはり、何らかの不妊治療が必要なケースが多いと言うとこです。
ここで、心配なことは、生まれてきた子どもの状態です。ARTで授かった理由は主に、精子が少ない・精子の運動絵師が悪いといった、男性因子であろうと考えられます。これらの、子どもの先天異常率・早産率・出生時体重が調べられていますが、がんでない男性の場合と同様で、悪影響は無さそうであると結論しています。
このような、しっかりした大規模研究が、国がリードして行える環境はすばらしいものだと思います。
日本国内でも、同様の研究が望まれます。

小児・AYA世代のがんの長期フォローアップに関する研修会で講演します

厚生労働省の委託事業の一環として、一般社団法人日本小児血液・がん学会による「小児・AYA世代のがんの長期フォローアップに関する研修会」が2017年9月23-24日に東京で、2018年2月24-25日に大阪で開催されます。

そこで、「男性患者(患児)の結婚と妊孕性」という演題で講演します。

小児がんの80%以上に治癒を期待できる時代になりましたが、治療終了後の問題については医療者の間でさえまだ十分な理解が得られていません。 そこで、小児・AYA世代(思春期・若年成人)のがんの長期フォローアップと小児から成人への移行期医療の重要性を、医師・看護師および関係職種の方々に認識していただくことを目的に開催されるものです。


◎小児・AYA世代のがんの長期フォローアップに関する研修会開催概要

第1回(東京会場)
開催日:2017年 9月23日(土)~24日(日)
開催場所:キャンパス・イノベーションセンター東京
〒108-0023 東京都港区芝浦3-3-6

第2回(大阪会場)
開催日:2018年 2月24日(土)~25日(日) 
開催場所:新大阪丸ビル別館 
〒533-0033 大阪府大阪市東淀川区東中島1-18-22

一般社団法人日本小児血液・がん学会サイトはこちらから
研修会の詳細はこちらから

事務局より

子どものいる人生と子どものない人生-寿命に関係するの?

2017.08.25 | 新知識, 未分類

子どものいる人と、子どものいない人の寿命に差があるのでしょうか?
カロリンスカ研究所からの報告が今年Journal of Epidemiology and Community Health(2017; 71: 424-430)誌に掲載されました。
1911年から1925年に生まれて、60歳時にスエーデンに居住していた男性704481人女性725290人を追跡調査しました。統計学で用いられているperson-yearsで表現すると男性で1410万person-years、女性で1760万person-yearsのデータが蓄積され解析されました。そして、様々な因子が、寿命に影響するため、教育レベルを考慮した解析がなされました。
男性の60歳時点での期待余命は、子どものいる場合20.2年・子どものいない場合18.4年でした。女性の60歳時点での期待余命は、子どものいる場合24.6年・子どものいない場合23.1年でした。
死亡リスクは、どの年齢でも男性の方が女性より高く、男女ともに子どものない場合の方が高い傾向にありました。(図1)

Figure1

この傾向は、結婚していない男性で、子どもがない場合に最も顕著に死亡リスクが高くなることが判りました。しかし、女性では、男性よりこの差はずっと少なくなります。
この原因を探るために、子どものいる人で子どもの近く(50Km以内)に住んでいる人と子どもから離れて(51Km以上)住んでいる人に分けて、それぞれを子どものない人の死亡リスクを比較しました。すると、男女ともに子どもの近くに住んでいる方が、死亡リスクが少なくなることが判りました。(図2)

Figure2

人はファミリーを形成して、そのファミリーは近くにあるようにするのが、良いようです。
還暦になると、親元へ帰る同僚が多くみられると思います。これは、自然の摂理にかなった親孝行かも知れません。

男性不妊に対する関心度は?

不妊症に悩むご夫婦が増えているとの報道が相次いでいます。
原因は、環境汚染・メタボ・遺伝子異常・婚姻-挙児に対する意識の変化・子どもを産み育てにくい社会構造 などなど様々に取りざたされています。
この中で、男性不妊に対する関心はどうでしょうか?
過去5年間の検索数の変化を調べてグラフにしました。図1

figure1

最も検索の多かった2012年9月(この前にNHKが不妊症の特集をした)を100とすると、2017年8月は97と過去最高を更新する勢いです。
このように、男性不妊に対して関心が高まっている時期ですので、正しいデータ・わかりやすい解説を心がけたいと思います。
ネットにあふれる情報を整理してお届けする、サイト(http://maleinfertility.jp/http://www.dokkyomed.ac.jp/dep-k/repro/index.html)の運営に努力します。

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