胎生期に左右生殖節の癒合が不完全なために起こる、膀胱の先天異常です。恥骨より頭側の下腹部正中で、腹壁（皮膚・筋層）と膀胱前壁が欠損しているため，飜転した膀胱粘膜面が体表に露出して誕生してきます。膀胱壁が一部露出したのみの軽症から，尿管口が露出したものや、恥骨解離と尿道上裂を伴うものまで、スペクラムが広い疾患であります。

生下時から、尿路再建・尿路変向や腹壁の修復術（美容形成術）など、複数回の手術を行なう必要があります。

さらに、鎖肛や停留精巣などの複数の先天奇形を持つ場合もあり、これらを克服して、成人に達するまでの、患者（患児）自身とその両親の苦労は、大変なものです。

男性不妊治療を専門に行なう僕たちの診療に訪れるのは、この大変な苦労を乗り越えて、学問を修め、職に就き、結婚して（結婚する予定で）こどもを授かりたいために相談に来られる患者さんたちです。

これらの患者さんに特徴的なことは、「性格がとても良い」ということです。子どもの頃から、複数回の手術に耐え、その過程で自分を取り巻く人々から受けた恩恵に対する、感謝の気持ちを常に持っているため、他者に対してとことん優しく誠実な人柄の人が多いと思うのです。

自然と、診療に力が入ってきます。

さて、この膀胱外反症の治療後（手術後）の妊孕性はどうなっているのでしょうか？

多くの症例を集計したレビューやメタアナリシスはありませんが、２つの論文をまとめてみました。

Deans R, Banks F, et al. Reproductive outcome in women with classic bladder exstrophy:
an observational cross-sectional study. AJOG 2012,206: 496e1-e6.



 

 

 

 

 

 

Baird AD, Sanders C, et al. Coping with bladder exstrophy: diverse results from early attempts at functional urinary tract surgery. BJUI 2004, 93: 1301-1308.



Table 1-2

①                膀胱外反症・総排泄腔外反症の妊孕性に関する報告は少ない.
②                男性患者では、尿路変向の影響で性交可能な者は10-205％.
③                女性患者の約80%は、sexually active．
④                男性患者では、精巣精子でICSIが確実な挙児手段.
⑤                女性では、68%で妊娠成立（73%が自然妊娠）
⑥                女性患者の妊娠率は56%．
⑦                ARTの早期からの適応で、妊娠率が改善する可能性．

個人的な経験症例は、3例ですが、近代生殖補助技術(modern ART)が、ますます進歩していますので、多くの患者さんで挙児可能になると思います。一度、これまでの患者さんの妊孕性に関する全国調査を行なってみる必要があると感じました。

日本医師会の生涯教育事業のラジオＮＩＫＫＥＩ「医学講座」に出演します。
放送は、本日平成２５年７月１１日　午後８時４０分から９時です。
テーマは男性不妊の原因と治療です。
男性不妊患者数のこと、男性不妊を診療する生殖医療専門医のこと、
modern ARTの果たした役割と問題点、advanced ARTの展開・精子の老化の話など。

radikoのアプリをダウンロードして、ＰＣ、スマートフォン、iPADで聞いて下さい。
もちろん無料です。医師以外の方でも、どなたでも聴取可能です。

◆ラジオNIKKEI
radikoについては、上記ウェブサイトの右上の「今すぐ聴く！」をご参照ください。

体外受精と自閉症・精神発達遅滞の関連

 

Autism and mental retardation among offspring born after in vitro fertilization.

JAMA 2013, 310: 75-84 Sven Sandin (Departent of Psychosis, Institute of psychiatry, King’s College London) et al.

 

我が子が、すくすくと健康に育って行くことを願わない親はないだろうが、不妊治療特に体外受精で誕生した子どもに対しては、その思いはとても強いことは想像に難くないだろう。五体満足に生まれれば、と願うのであるが、このことは生まれた瞬間に、判断がついてしまう場合が多い。

しかし、誕生した我が子の、精神発達はどうなるのか？という事は、誕生後すぐには判断が出来ない。つまり、ある程度子どもが育ってこないと、その子に自閉症があるのか・精神発達遅滞があるのか、という事に関しては、何ともいえないからだ。

わが国にでも、生まれてきた子どもを、定期的にその発達状態に関する、検診制度は存在している。しかし、その子どもが生まれた背景（自然妊娠か・体外受精か　等）に関するデータとリンクさせる仕組みが存在していない。

これに対して、北欧を中心として国民総背番号制が定着し・診療記録（カルテ）の番号もこの背番号が割り振られている。

こうすれば、疾患とその予後とそのヒトの背景を、簡単に結びつけることが出来る。

このように、しっかりした疫学研究が行なう事が出来る、Swedenからのレポートである。

Swedenでは、4歳時に、運動能力・言語能力・認知能・社会性について、専門家がその発達状態を評価することが義務づけられているそうだ。

最近公開された、JAMAに体外受精児の自閉症発症と精神発達遅延発症率に関する興味深いレポートが掲載された。前置きが長くなったが、これを解説しよう。

1982年1月1日から207年12月31日にSwedenで誕生した子どものうちで、誕生後1.5年後に生存していた、2541125人を対象にしている、このうち３０９５９例（1.2%）が、体外受精で誕生しています。平均観察期間は10年。

この論文では、体外受精による、こどもの誕生過程を以下の６種類にカテゴリー分類している。

①    通常の体外受精（顕微授精で無い）で、新鮮胚移植

②    通常の体外受精（顕微授精で無い）で、凍結鮮胚移植

③    射出精子を用いた顕微授精で、新鮮胚移植

④    射出精子を用いた顕微授精で、凍結胚移植

⑤    精巣（精巣上体）精子を用いた顕微授精で、新鮮胚移植

⑥    精巣（精巣上体）精子を用いた顕微授精で、凍結胚移植

 

以下の３つの項目に関して、分析している。

1. 自閉症や精神発達遅滞の発生する相対危険度を、自然妊娠例を対象としてカテゴリー別に解析した。
2. カテゴリー①を対照に、体外受精・胚移植法のちがいによる、自閉症や精神発達遅滞の発生する相対危険度を解析した。
3. サブ解析として、両親の年齢・児の誕生した年・多胎か単胎か・満期産か否か　が自閉症や精神発達遅滞発生に与える影響を検討した。

Table 1 自閉症と精神発達遅滞

結果(画像をクリックして拡大)

まず、おおざっぱに解析をして、上記１に関しては、体外受精で誕生した児の、自閉症発生率は100000 person-years（観察人年）あたり、自然妊娠で15.6、体外受精で19.0であり、相対危険度は1.14であった。精神発達遅延は、100000　person-yearsあたり、自然妊娠で39.8、体外受精で46.3であり、相対危険度は1.18であった。つまり、いずれも体外受精の方が高いというわけです。しかし、単胎に限って言えば、相対リスクはそれぞれ0.89と1.01になり、有意差は無くなります。日本に限っていえば、現在移植卵数を、ほとんどの場合１個にしているので、多胎妊娠がとても少なくなっているので、自閉症・精神発達遅延に関しては体外受精がリスクにならないとも考えられます。

 

さらに、解析を行なっています。生殖医療に携わる者であれば、誰しも懸念している所ですが、体外受精の手技別にみた場合に、自閉症や精神発達遅滞の発生率はどうなのでしょうか？

 

上記２に関しては、

精巣（精巣上体）精子を用いた顕微授精・新鮮胚移植は通常の体外受精・新鮮胚移植に比べて、自閉症発生の相対危険度は、4.60になります。

また、早産の場合は相対危険度が、9.54になりますが、単胎の場合には早産は危険因子でなくなります。

どうも、外科的に採取した精子は分が悪そうです。

 

精巣（精巣上体）精子を用いた顕微授精・新鮮胚移植は通常の体外受精・新鮮胚移植に比べて、精神発達遅延の相対危険度は、2.35になります。しかし、この差は、単胎の場合にはなくなります。

射出精子を用いた顕微授精・新鮮胚移植 の場合は、通常の体外受精・新鮮胚移植に比べて、精神発達遅延の発生の相対危険度は1.47になりますが、顕微授精・凍結胚移植では、この差は無くなります。単胎の場合でも、射出精子を用いた顕微授精・新鮮胚移植 の場合は、相対危険度が1.60のまま残ります。

どうも、顕微授精は分が悪そうですが、単胎妊娠の場合には、危険因子では無くなる場合が多いようです。

 

使用した精子が射出精子か精巣精子かによって検討すると、自閉症発生は、精巣（精巣上体）精子を用いた場合の相対危険度は3.29になります。

早産の場合は、相対危険度はさらに増して、8.06になりますが、単胎に限ればこの差は無くなります。

 

精神発達遅延は、顕微授精を行なった場合は通常の体外受精に比して、相対危険度が1.51になり、単胎の場合でも1.50、早産の場合でも1.73と同様の危険度であった。

精巣（精巣上体）精子で相対危険度が上がったのは、早産の場合のみであった。

 

体外受精の手技で比較した場合、胚盤胞移植とそれ以外、凍結胚移植と新鮮胚移植で、自閉症や精神発達遅延の危険度に差は認められなかった。

 

 

上記３に関して

自閉症や精神発達遅延の発生に、不妊治療の年代・不妊歴・男児が女児か、ホルモン治療の有無は、危険因子ではなかった。

 

 

以上をまとめると、体外受精は自然妊娠と比較すれば、自閉症・精神発達遅延の発生のリスクを上げるが、単胎・満期産であれば、このリスクを軽減することが可能である。

精巣（精巣上体）精子を用いる場合は、自閉症・精神発達遅延の発生のリスクが上昇する。

 

このことから、そもそも自閉症・精神発達遅延の子どもが生まれてくる絶対数は少ないのではあるが、男性不妊患者カップルで体外受精を開始するに当たって、これらのリスクもICすべきだと思います。

 

 

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第31回　日本受精着床学会総会・学術講演会　市民公開講座

2013年8月9日（金曜日） 「がん患者と生殖医療」＠別府国際コンベンションセンター

鈴木　直先生（聖マリアンナ医科大学産婦人科学）、大野真司先生（国立病院機構九州がんセンター臨床研究センター）、青野文仁先生（加藤レディスクリニック）、小池　恵先生（セント・ルカ産婦人科）、大谷貴子様（元白血病患者）と岡田　弘（獨協医科大学越谷病院泌尿器科）がパネリストです。

座長は石塚文平先生（聖マリアンナ医科大学高度生殖医療技術開発講座）と石原　理先生（埼玉医科大学産婦人科学教室）です。 妊孕性温存に関する熱いディスカッションが、暑い別府で展開されます。 是非、ご参加下さい。

日本医師会の生涯教育事業のラジオＮＩＫＫＥＩ「医学講座」に出演します。放送は、平成２５年７月１１日　午後８時４０分から９時です。テーマは男性不妊の原因と治療です。男性不妊患者数のこと・男性不妊を診療する生殖医療専門医のこと・modern ARTの果たした役割と問題点・advanced ARTの展開・精子の老化の話など。２０分じゃ、語りきれない。　詳しくは、拙著で！！！

４月２１日に開催された、日本がん・生殖医療研究会のシンポジウムの内容が、日経ＢＰ社の「がんナビ」というサイトにアップされました。cancer survivorと生殖医療について書かれていますので、是非お読みください。　お薦めです。

■日経ＢＰ者「がんナビ」

いよいよ、パシフィコ横浜で６月２８日（金曜日）から日本抗加齢医学会総会（堀江重郎会長）の始まりです。
精子と卵子の老化についてのシンポジウムを太田博明先生と担当いたします。
是非、ご参加下さい。
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シンポジウム6 14:25～15:55

座長：岡田　　弘（ 獨協医科大学越谷病院泌尿器科）
太田　博明（ 国際医療福祉大学臨床医学研究センター／山王メディカルセンター・女性医療センター）

本当は怖い配偶子の老化－精子と卵子のアンチエイジング－

S06-1 精子の老化について
伊藤　千鶴（ 千葉大学大学院医学研究院生殖生物医学）
S06-2 精子の老化とその対策
小堀　善友（ 獨協医科大学越谷病院泌尿器科）
S06-3 二つの意味の卵の老化と卵巣の老化
島田　昌之（ 広島大学大学院生物圏科学研究科）
S06-4 加齢に伴う卵の質低下と「卵の若返り」を目的としたミトコンドリア移植の試み
五十嵐秀樹（ 山形大学医学部産科婦人科）
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